根据桂林市城乡居民医保门诊费用报销的相关规定,需提交以下材料:
一、基本材料
身份证明
医保电子凭证、社保卡或有效身份证件(原件或复印件);
若委托他人办理,需提供代办人身份证及授权委托书。
费用凭证
医疗费用发票原件(若发票遗失,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根复印件,并签署《承诺书》);
与发票对应的费用结算清单。
医疗记录
门诊病历或疾病诊断证明书(需加盖医疗机构业务章);
门诊特殊慢性病或特殊药品费用需提供处方或含药品用法记录的门诊病历。
银行账户
参保人本人银行账户信息(若无法提供,可用直系亲属账户,并附上关系证明或《承诺书》)。
申请表
《广西基本医疗保险医疗费用申报表》。
二、特殊情况补充材料
学生意外伤害门诊费用
学校出具的意外受伤情况说明(包含时间、地点、经过、就诊信息);
首次就诊记录、120出诊记录等;
涉及第三方责任的,需提供交警事故认定书、法院判决书等;若无第三方责任,需签署《外伤无第三方责任承诺书》。
急诊抢救费用
急诊抢救病历资料(加盖医疗机构章)。
三、注意事项
所有医疗记录(病历、诊断证明等)均需加盖医疗机构业务章。
门诊费用报销需在费用发生之日起12个月内申请,逾期将不予办理。
材料提交方式:
通过定点医疗机构直接结算;
或前往桂林各级医保经办窗口提交。
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